Tentang
Kebijakan Privasi
Produk
Asuransi Jiwa
Asuransi Kesehatan
Smartmed Premier
Asuransi Perjalanan Allianz Travel
Formulir pengajuan TravelPro Allianz
Beli Asuransi
Menjadi agen
Pendaftaran Agent Allianz
Hubungi kami
021-29268080
Skip to content
Tentang
Kebijakan Privasi
Produk
Asuransi Jiwa
Asuransi Kesehatan
Smartmed Premier
Asuransi Perjalanan Allianz Travel
Formulir pengajuan TravelPro Allianz
Beli Asuransi
Menjadi agen
Pendaftaran Agent Allianz
Hubungi kami
021-29268080
Formulir pengajuan TravelPro Allianz
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
HARGA PREMI
Tujuan Negara
Internasional
Domestik
Nomor Paspor
*
Nomor KTP
*
Upload Paspor
Click or drag a file to this area to upload.
Upload KTP
*
Click or drag a file to this area to upload.
Negara Tujuan
Afghanistan (Afganistan)
Afghanistan (Afganistan)
Albania (Albania)
Algeria (Aljazair)
Andorra (Andorra)
Angola (Angola)
Antigua and Barbuda (Antigua dan Barbuda)
Argentina (Argentina)
Armenia (Armenia)
Australia (Australia)
Austria (Austria)
Azerbaijan (Azerbaijan)
Bahamas (Bahama)
Bahrain (Bahrain)
Bangladesh (Bangladesh)
Barbados (Barbados)
Belarus (Belarus)
Belgium (Belgia)
Belize (Belize)
Benin (Benin)
Bhutan (Bhutan)
Bolivia (Bolivia)
Bosnia and Herzegovina (Bosnia dan Herzegovina)
Botswana (Botswana)
Brazil (Brasil)
Brunei (Brunei)
Bulgaria (Bulgaria)
Burkina Faso (Burkina Faso)
Burundi (Burundi)
Cambodia (Kamboja)
Cameroon (Kamerun)
Canada (Kanada)
Cape Verde (Tanjung Verde)
Central African Republic (Republik Afrika Tengah)
Chad (Chad)
Chile (Chili)
China (Tiongkok)
Colombia (Kolombia)
Comoros (Komoro)
Congo (Kongo)
Costa Rica (Kosta Rika)
Croatia (Kroasia)
Cuba (Kuba)
Cyprus (Siprus)
Czech Republic (Republik Ceko)
Democratic Republic of the Congo (Republik Demokratik Kongo)
Denmark (Denmark)
Djibouti (Djibouti)
Dominica (Dominika)
Dominican Republic (Republik Dominika)
East Timor (Timor Timur)
Ecuador (Ekuador)
Egypt (Mesir)
El Salvador (El Salvador)
Equatorial Guinea (Guinea Khatulistiwa)
Eritrea (Eritrea)
Estonia (Estonia)
Eswatini (Eswatini)
Ethiopia (Ethiopia)
Fiji (Fiji)
Finland (Finlandia)
France (Prancis)
Gabon (Gabon)
Gambia (Gambia)
Georgia (Georgia)
Germany (Jerman)
Ghana (Ghana)
Greece (Yunani)
Grenada (Grenada)
Guatemala (Guatemala)
Guinea (Guinea)
Guinea-Bissau (Guinea-Bissau)
Guyana (Guyana)
Haiti (Haiti)
Honduras (Honduras)
Hungary (Hungaria)
Iceland (Islandia)
India (India)
Indonesia (Indonesia)
Iran (Iran)
Iraq (Irak)
Ireland (Irlandia)
Israel (Israel)
Italy (Italia)
Ivory Coast (Pantai Gading)
Jamaica (Jamaika)
Japan (Jepang)
Jordan (Yordania)
Kazakhstan (Kazakhstan)
Kenya (Kenya)
Kiribati (Kiribati)
Kuwait (Kuwait)
Kyrgyzstan (Kirgizstan)
Laos (Laos)
Latvia (Latvia)
Lebanon (Lebanon)
Lesotho (Lesotho)
Liberia (Liberia)
Libya (Libya)
Liechtenstein (Liechtenstein)
Lithuania (Lituania)
Luxembourg (Luxembourg)
Madagascar (Madagaskar)
Malawi (Malawi)
Malaysia (Malaysia)
Maldives (Maladewa)
Mali (Mali)
Malta (Malta)
Marshall Islands (Kepulauan Marshall)
Mauritania (Mauritania)
Mauritius (Mauritius)
Mexico (Meksiko)
Micronesia (Mikronesia)
Moldova (Moldova)
Monaco (Monako)
Mongolia (Mongolia)
Montenegro (Montenegro)
Morocco (Maroko)
Mozambique (Mozambik)
Myanmar (Myanmar)
Namibia (Namibia)
Nauru (Nauru)
Nepal (Nepal)
Netherlands (Belanda)
New Zealand (Selandia Baru)
Nicaragua (Nikaragua)
Niger (Niger)
Nigeria (Nigeria)
North Korea (Korea Utara)
North Macedonia (Makedonia Utara)
Norway (Norwegia)
Oman (Oman)
Pakistan (Pakistan)
Palau (Palau)
Panama (Panama)
Papua New Guinea (Papua Nugini)
Paraguay (Paraguay)
Peru (Peru)
Philippines (Filipina)
Poland (Polandia)
Portugal (Portugal)
Qatar (Qatar)
Romania (Rumania)
Russia (Rusia)
Rwanda (Rwanda)
Saint Kitts and Nevis (Saint Kitts dan Nevis)
Saint Lucia (Saint Lucia)
Saint Vincent and the Grenadines (Saint Vincent dan Grenadines)
Samoa (Samoa)
San Marino (San Marino)
Sao Tome and Principe (Sao Tome dan Principe)
Saudi Arabia (Arab Saudi)
Senegal (Senegal)
Serbia (Serbia)
Seychelles (Seychelles)
Sierra Leone (Sierra Leone)
Singapore (Singapura)
Slovakia (Slovakia)
Slovenia (Slovenia)
Solomon Islands (Kepulauan Solomon)
Somalia (Somalia)
South Africa (Afrika Selatan)
South Korea (Korea Selatan)
South Sudan (Sudan Selatan)
Spain (Spanyol)
Sri Lanka (Sri Lanka)
Sudan (Sudan)
Suriname (Suriname)
Sweden (Swedia)
Switzerland (Swiss)
Syria (Suriah)
Taiwan (Taiwan)
Tajikistan (Tajikistan)
Tanzania (Tanzania)
Thailand (Thailand)
Togo (Togo)
Tonga (Tonga)
Trinidad and Tobago (Trinidad dan Tobago)
Tunisia (Tunisia)
Turkey (Turki)
Turkmenistan (Turkmenistan)
Tuvalu (Tuvalu)
Uganda (Uganda)
Ukraine (Ukraina)
United Arab Emirates (Uni Emirat Arab)
United Kingdom (Britania Raya)
United States (Amerika Serikat)
Uruguay (Uruguay)
Uzbekistan (Uzbekistan)
Vanuatu (Vanuatu)
Vatican City (Vatikan)
Venezuela (Venezuela)
Vietnam (Vietnam)
Yemen (Yaman)
Zambia (Zambia)
Zimbabwe (Zimbabwe)
Tujuan Kota
*
Tanggal Keberangkatan
*
Tanggal Kepulangan
*
Nama
*
First
Last
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Tanggal Lahir
*
Pekerjaan
Alamat
*
Address Line 1
City
State / Province / Region
Postal Code
Email
*
Nomor HP / Whatsapp
*
Ingin tambah peserta lain? (2)
Ya
Tidak
Peserta 2
Nomor Paspor (2)
*
Nama (2)
*
First
Last
Jenis Kelamin (2)
*
Laki-Laki
Perempuan
Tanggal Lahir (2)
*
Nomor HP / Whatsapp (2)
*
Ingin tambah peserta lain? (3)
Ya
Tidak
Peserta 3
Nomor Paspor (3)
*
Nama (3)
*
First
Last
Jenis Kelamin (3)
*
Laki-Laki
Perempuan
Tanggal Lahir (3)
*
Nomor HP / Whatsapp (3)
*
Ingin tambah peserta lain? (4)
Ya
Tidak
Peserta 4
Nomor Paspor (4)
*
Nama (4)
*
First
Last
Jenis Kelamin (4)
*
Laki-Laki
Perempuan
Tanggal Lahir (4)
*
Nomor HP / Whatsapp (4)
*
Ingin tambah peserta lain? (5)
Ya
Tidak
Peserta 5
Nomor Paspor (5)
*
Nama (5)
*
First
Last
Jenis Kelamin (5)
*
Laki-Laki
Perempuan
Tanggal Lahir (5)
*
Nomor HP / Whatsapp (5)
*
Ingin tambah peserta lain? (6)
Ya
Tidak
Peserta 6
Nomor Paspor (6)
*
Nama (6)
*
First
Last
Jenis Kelamin (6)
*
Laki-Laki
Perempuan
Tanggal Lahir (6)
*
Nomor HP / Whatsapp (6)
*
Bank yang anda miliki
*
BCA
BNI
Mandiri
BRI
Lainnya
Submit
021-29268080